Formularz rejestracji Karty



Numer Karty*

Imię*
Nazwisko*
E-mail*
Powtórz e-mail*
Telefon*
Ulica*
Numer budynku*
Numer lokalu
Miasto*
Kod pocztowy*
Państwo
Kod z obrazka *
*Dokonując zamówienia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Telewizja Niezależna S.A. z siedzibą w Warszawie 00-717, ul. Czerniakowska 50/71, w celu wyrobienia i dostarczenia Karty Kulubu Telewizji Republika oraz realizacji uprawnień i zniżek do których posiadanie Karty uprawnia. Zostałem poinformowany iż przysługuje mi prawo dostępu do podanych danych, ich poprawa oraz wycofanie udzielonej zgody na ich przetwarzanie. Przyjmuję do wiadomości, iż podanie ww. danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do dokonania zamówienia i emisji programów TV Republika.



* pola obowiązkowe